• Damian McNamara

Mais evidências relacionam bebidas diet a maior risco de AVC em mulheres


Consumir bebidas adoçadas artificialmente está associado a aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico (AVC), doença coronariana e mortalidade por todas as causas entre as mulheres, revela nova pesquisa.

Entre as quase 82.000 participantes do Women's Health Initiative Observational Study, o risco de acidente vascular cerebral fatal e não fatal foi 23% maior entre as mulheres que informaram tomar principalmente bebidas diet – duas ou mais por dia – em comparação com as que consumiam menos esse tipo de bebida. O último grupo não tomava bebidas diet, ou tomava menos de uma por semana.

Os resultados reforçam associações semelhantes às de outros estudos recentes e acrescentam um achado novo: o grupo com maior consumo teve risco de oclusão de pequenos vasos 81% maior.

"Essa é a descoberta mais instigante – é onde reside o alto risco, na oclusão desses pequenos vasos", disse ao Medscape a pesquisadora responsável, Dra. Yasmin Mossavar-Rahmani, Ph.D., professora associada da Divisão de Promoção de Saúde e Nutrição do Departamento de Epidemiologia e Saúde da População, do Albert Einstein College of Medicine em Nova York.

Essas descobertas foram publicadas on-line em 14 de janeiro no periódico Stroke.

Dados heterogêneos

Como publicado anteriormente pelo Medscape, um estudo de 2017 com cerca de 4.400 participantes provenientes da Framingham Heart Study Offspring Cohort mostrou uma associação entre a grande ingestão de bebidas adoçadas artificialmente e o risco de demência e de ocorrência de eventos cardiovasculares, como o acidente vascular cerebral.

"Isso realmente me incentivou a fazer este estudo", disse a Dra. Yasmin. "Por isso, decidimos olhar a relação entre o consumo de bebidas adoçadas artificialmente e o risco de AVC, doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas".

Um estudo anterior de participantes da Women's Health Initiative identificou 30% de aumento do desfecho composto de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas associados a tomar duas ou mais bebidas adoçadas artificialmente por dia.

No entanto, os dados sobre o consumo de bebidas adoçadas artificialmente e os eventos de doença cardiovascular provenientes de outros estudos são heterogêneos, observaram os pesquisadores do estudo em tela.

Dra. Yasmin e colaboradores, analisaram dados de 81.714 participantes que ingressaram no Women's Health Initiative Observational Study de 1993 a 1998, entre 50 e 79 anos de idade.

Três anos depois da consulta inicial, as participantes fizeram um exame físico durante o qual foi feita coleta de sangue.

As participantes também preencheram questionários indagando sobre seu consumo de bebidas adoçadas artificialmente nos três últimos meses. Os exemplos incluíam Diet Coke e sucos de frutas diet em latas de 350 mL.

Consumo regular vs. ocasional

Os pesquisadores classificaram os níveis de consumo em nove categorias, com a frequência variando de "nunca" a "seis vezes por dia". Os pesquisadores também avaliaram possíveis efeitos de raça e/ou etnia ou índice de massa corporal (IMC) nas associações deste estudo.

Os autores também avaliaram o consumo de bebidas adoçadas com açúcar e o consumo de outros nutrientes de acordo com as respostas ao Women's Health Initiative Food Frequency Questionnaire.

A maioria das participantes (79%) que consumiram duas ou mais bebidas adoçadas artificialmente por dia, raramente ou nunca bebia refrigerante adoçado com açúcar, indicando que havia poucas mulheres que consumiam regularmente os dois tipos de bebidas.

As análises de regressão de Cox controlaram diversas covariáveis, como idade, raça e/ou etnia, escolaridade, história de diabetes, história de doença cardiovascular, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, atividade física e qualidade variável de alimentação.

A maioria das participantes (64%) era de consumidoras ocasionais, definidas como nunca tomar nenhuma bebida adoçada artificialmente ou tomar menos de uma por semana. Por outro lado, apenas 5% consumiram duas ou mais dessas bebidas diet por dia.

As participantes que tomavam uma grande quantidade de bebidas adoçadas artificialmente eram mais jovens e mais instruídas, e informaram ter renda mais alta em comparação com o grupo com menor consumo. Além disso, faziam pouco exercício, tinham maior probabilidade de sobrepeso ou obesidade, alimentação de menor qualidade e maior tendência a ter história de acidente vascular cerebral.

O tempo médio de acompanhamento do estudo foi de quase 12 anos.

Menos calorias e mais risco?

Em comparação aos níveis mais baixos de consumo, tomar duas ou mais bebidas adoçadas artificialmente por dia foi associado a maior risco total de AVC fatal e não fatal (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 1,23; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,02 a 1,47).

O risco de acidente vascular cerebral isquêmico foi 31% maior entre essas participantes (HR = 1,31; IC 95%, de 1,06 a 1,63). Além disso, essas mulheres tiveram um risco 29% maior de doença coronariana (HR = 1,29; IC 95%, de 1,11 a 1,51) e 16% maior risco de mortalidade por todas as causas (HR = 1,16; IC 95%, de 1,07 a 1,26).

Em toda a coorte, ocorreram 2.838 casos de AVC fatal e não fatal, 2.227 AVC isquêmicos, 422 AVC hemorrágicos, 3.618 eventos de doença coronariana e 15.005 mortes durante o acompanhamento após o terceiro ano.

A incidência de acidente vascular cerebral hemorrágico não variou significativamente pela quantidade de bebidas diet consumida.

"A constatação que entre as mulheres com IMC ≥ 30, o alto consumo de bebidas diet foi associado a aumento do risco de todos os desfechos, exceto de AVC hemorrágico, é notável", escreveram os pesquisadores.

O consumo de duas ou mais bebidas adoçadas artificialmente por dia foi associado a maior probabilidade de oclusão de pequenos vasos em comparação com o consumo mais baixo (HR = 1,81; IC 95%, de 1,18 a 2,80) na análise ajustada por outras covariáveis.

O risco de oclusão de pequenos vasos permaneceu entre as grandes consumidoras de bebidas diet nas análises de sensibilidade que excluíram as participantes com diabetes ou doença cardiovascular (HR = 2,44; IC 95%, de 1,47 a 4,04).

A hipertensão arterial não pareceu modificar o risco de oclusão de pequenos vasos. Entre as grandes consumidoras de bebidas diet com hipertensão arterial, a HR foi de 2,38 (IC 95%, de 1,25 a 4,55; P = 0,009). Para as participantes sem hipertensão, a HR foi semelhante, de 2,45 (IC 95%, de 1,09 a 5,50; P = 0,030).

"Portanto, o aumento do risco de acidente vascular cerebral e, em especial, de oclusão de pequenos vasos, provavelmente não é mediado pelo diabetes ou pela hipertensão", escreveram os pesquisadores.

Bebidas alcoólicas e dados demográficos

Curiosamente, não houve interação significativa com a idade no estudo. No entanto, os pesquisadores descreveram algumas associações que variaram de acordo com o IMC e a raça e/ou a etnia.

O alto consumo de bebidas adoçadas artificialmente foi associado significativamente ao aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico apenas entre as mulheres com IMC ≥ 30 kg/m2 (HR = 2,03; IC 95%, de 1,38 a 2,98).

O alto consumo também foi associado a maior mortalidade por todas as causas, porém apenas entre as participantes com IMC < 30 kg/m2.

Quando se trata de aumento do risco "tem para todas, infelizmente", disse a Dra. Yasmin.

Os pesquisadores também constataram que as mulheres negras que tomavam mais bebidas adoçadas artificialmente tiveram maior risco de acidente vascular cerebral isquêmico quando comparadas às mulheres de outros grupos raciais e/ou étnicos (HR = 3,93; IC 95%, de 1,87 a 8,26).

Houve também uma interação significativa entre a raça negra e todos os AVC (fatais e não fatais; P = 0,0006) e o AVC isquêmico (P = 0,002).

"Assim, a pergunta é: por que as afro-americanas tiveram maior risco?", disse a Dra. Yasmin.

O acidente vascular cerebral isquêmico tende a ocorrer mais cedo entre os afro-americanos, que têm o dobro do risco de morte por AVC em comparação aos brancos, acrescentou a pesquisadora.

"Os afro-americanos também tendem a ter mais diabetes, hipertensão arterial e tabagismo – fatores que controlamos – mas também podem ter havido fatores genéticos desconhecidos desempenhando algum risco", disse a autora.

Vale a pena conversar

Embora muitas vezes os médicos estejam pressionados pelo tempo para conseguir transmitir todas as mensagens de saúde e bem-estar durante a consulta, a Dra. Yasmin sugeriu que pode valer a pena conversar sobre o consumo de bebidas diet com os pacientes.

"Faz sentido conversar com os pacientes e ver o que mais eles podem fazer para ter hábitos mais saudáveis em relação ao que tomam", disse a pesquisadora. "Os médicos devem ler esses achados e os achados anteriores e se posicionar" em termos de compartilhar esses resultados com seus pacientes.

"Convém conversar em todos os casos e não partir da premissa que o grande consumo seja inofensivo", acrescentou. É necessário fazer novas pesquisas para avaliar por que todos os AVC (fatais e não fatais) e o AVC isquêmico entre as grandes consumidoras de bebidas diet foram significativamente associados à raça negra, em oposição às outras raças.

Outra pergunta sem resposta é por que as mulheres brancas no período após a menopausa que consumiram maior quantidade desse tipo de bebida tiveram maior risco de doença coronariana em comparação às mulheres negras.

Este foi um estudo observacional, potencial limitação que poderia introduzir confusão residual. Além disso, a variável qualidade da alimentação (Healthy Eating Index – 2005) e os níveis de atividade física informados pelas próprias participantes podem não ter medido com exatidão a qualidade da alimentação ou da atividade física.

Os pontos fortes da pesquisa foram as informações sobre o AVC e os subtipos de AVC, o grande tamanho da amostra, e o compromisso das mulheres que participaram do estudo.

A Dra. Yasmin iniciou recentemente um ensaio clínico randomizado estudando a alimentação e o declínio cognitivo. O objetivo é testar se o consumo de uma alimentação saudável multicultural rica em frutas e vegetais pode reduzir o risco de declínio cognitivo e, em última instância, o risco da doença de Alzheimer em uma população multicultural entre 40 e 65 anos de idade.

"O júri ainda está deliberando"

Convidado pelo Medscape para comentar os achados, o Dr. Vincent Thijs, Ph.D., médico e chefe do AVC da Austin Health e cochefe do Stroke Theme no Florey Institute of Neuroscience and Mental Health em Heidelberg, Victoria, Austrália, disse que este grande estudo observacional foi "interessante" e bem feito.

"O estudo enriquece uma literatura florescente de estudos informando sobre a associação entre as bebidas e o aumento do risco de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte", disse o comentarista. No entanto, "esses achados são verídicos e convincentes? Eu acho que o júri ainda está deliberando".

São necessárias mais pesquisas sobre os mecanismos subjacentes a essas associações e um efeito mais preciso entre a dose e a resposta, acrescentou.

"Ainda não temos certeza se o efeito está diretamente relacionado com o consumo das bebidas diet", disse o Dr. Vincent.

Uma possibilidade é que as mulheres que começam a tomar refrigerantes ou sucos de fruta diet muitas vezes o fazem por causa de problemas de saúde, talvez a conselho de seus médicos ou familiares, ou por causa de suas próprias percepções em relação à saúde ou à doença, disse o comentarista. Dr. Vincent acrescentou que o estudo atual não pode descartar inteiramente essa explicação alternativa.

Contribuição importante?

"As evidências sobre os efeitos negativos para a saúde dos adoçantes de baixas calorias não nutritivos são relativamente inconclusivas, porém crescentes", escreveram a Dra. Hannah Gardener, Sc.D., do Departamento de Neurologia da Miller School of Medicine da University of Miami na Flórida, e o Dr. Mitchell S. V. Elkind, médico do Departamento de Neurologia do Vagelos College of Physicians and Surgeons da Columbia University em Nova York, no editorial que acompanha o estudo.

O estudo atual "é uma contribuição importante para esta literatura epidemiológica sobre a relação entre as bebidas adoçadas artificialmente e o acidente vascular cerebral, a doença coronariana e a mortalidade", escreveram os editorialistas.

O consumo frequente de bebidas adoçadas artificialmente durante a meia-idade e no final de vida tem sido associado a aumento do risco de eventos vasculares em vários estudos observacionais, disseram a Dra. Hannah e o Dr. Mitchell. "Mas o que ainda não está claro é a natureza causal dessas associações", disseram.

"Talvez o mais interessante tenham sido as análises estratificadas por categoria de massa corporal", escreveram no editorial.

"O grande consumo de bebidas adoçadas artificialmente foi associado ao aumento da incidência de acidente vascular cerebral entre as mulheres obesas, sem associação evidente entre as mulheres com massa corporal normal ou sobrepeso".

"Em contrapartida, a mortalidade por todas as causas foi maior entre as participantes que consumiam bebidas adoçadas artificialmente com frequência e tinham peso normal ou sobrepeso, mas claramente não entre as obesas", escreveram os editorialistas.

"Devemos reforçar que a água é o substituto mais saudável para as bebidas adoçadas" até mais evidências esclarecerem se alguém se beneficia do consumo de bebidas adoçadas artificialmente, caso isso ocorra, ressaltaram.

Se estas bebidas diet são usadas para afastar as pessoas dos refrigerantes açucarados "devem ser encaradas como um período intermediário de tempo limitado na transição para a água e outras bebidas mais saudáveis", escreveram a Dra. Hannah e o Dr. Mitchell.

O Women's Health Initiative foi financiado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute, pelos National Institutes of Health e pelo US Department of Health and Human Services. O editorial foi subsidiado pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke. A Dra. Yasmin Mossavar-Rahmani, o Dr. Vincent Thijs e os editorialistas informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

Stroke. Publicado on-line em 14 de fevereiro de 2019. Abstract Editorial

Citar este artigo: Mais evidências relacionam bebidas diet a maior risco de AVC em mulheres - Medscape - 4 de março de 2019.

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