Rio de Janeiro -- Conceitualmente, todo paciente internado na unidade de terapia intensiva (UTI) é candidato a cuidados paliativos. Para o Dr. Rodrigo Santos Biondi, diretor médico do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal e presidente da Sociedade Brasiliense de Medicina Intensiva, o fato de os cuidados paliativos estarem cada vez mais permeando a terapia intensiva é uma das principais novidades no campo do paliativismo.
O médico, que participou de um colóquio sobre o tema no 13º Congresso Mundial de Medicina Intensiva e no 22º Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, realizados em conjunto em novembro, explicou, em entrevista concedida ao Medscape, que não se pode pensar que apenas pacientes no fim da vida são candidatos a cuidados paliativos.
Embora não seja algo propriamente novo para especialistas que atuam nesse campo, somente agora esse conceito tem sido expandido entre a comunidade médica em geral.
“O paciente internado na UTI vai ter sim um cuidado paliativo, mas também eventualmente um cuidado curativo restaurativo, e um pode ser majoritário em relação ao outro. Ou seja, até aqueles pacientes que têm uma chance de cura devem receber cuidado paliativo. Isso significa que o paciente passará por avaliação para controle dos sintomas, se avaliará também a qualidade de vida, bem como o comportamento da família. Tudo isso está incluindo em cuidados paliativos”, esclareceu o especialista, enfatizando que o paliativismo não deve ser dicotomizado do cuidado curativo.
Essa visão, segundo o médico, está se tornando mais frequente, e vem contribuindo para revelar a importância de aspectos que até então não eram tão priorizados.
“Cada vez mais, estamos valorizando a comunicação adequada na medicina intensiva, mas a percepção do diálogo como algo tão relevante é típico dos cuidados paliativos”, afirmou o Dr. Biondi ao Medscape, completando: “O fato de sabemos falar não significa necessariamente que sabemos nos comunicar. Às vezes, o profissional sabe falar, mas se comunica muito mal”.
Comunicação adequada na abordagem da sedação paliativa
Durante colóquio no congresso, o Dr. Marciano de Sousa Nóbrega, da Universidade Federal de Goiás (UFG), afirmou que a decisão quanto à indicação de sedação pode ser uma das etapas mais difíceis para o profissional que faz paliativismo. Normalmente, “a sedação paliativa tem o objetivo de diminuir um tipo de sofrimento do paciente, normalmente um problema respiratório, uma dor, algum tipo de agitação, como delirium, ou convulsões. Ela ameniza problemas refratários à terapia convencional”, disse.
A partir do momento em que a equipe médica decide pela sedação, a comunicação torna-se fator muito importante. Quando o paciente tem condições de ouvir, ele é o primeiro a ser comunicado.
“É importante que se esclareça todos os riscos e benefícios da sedação”, disse o Dr. Nóbrega.
A segunda etapa envolve o consentimento familiar. “A medicina paliativa está trazendo uma forma de comunicação para a medicina intensiva. No caso da sedação, a abordagem deve evitar que a família tenha mais sofrimento, e explicar que a sedação é para alívio de problemas refratários”, disse o especialista, reforçando que a comunicação também deve existir entre a equipe multidisciplinar.
De qualquer forma, além de auxiliar na comunicação, a aproximação entre cuidados paliativos e medicina intensiva tem ajudado no dia-a-dia da UTI.
Reavaliação frequente da dor
Estudos mostram que a dor é um dos sintomas mais referidos pelo paciente em terapia intensiva, e também é uma preocupação constante entre familiares. Segundo a Dra. Denise Milioli Ferreira, médica intensivista do Hospital das Clínicas da UFG e professora da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, isso fez com que ela se tornasse um dos principais tópicos de cuidado.
“Percebemos que tratamos mal a dor: avaliamos mal, diagnosticamos pouco, e não valorizamos os resultados da avaliação. E, quando valorizamos, não reavaliamos esse sintoma”, disse em apresentação no colóquio.
Como consequência, dor foi elencada como o quinto sinal vital. Dessa forma, dor deve ser avaliada com a mesma frequência que temperatura, batimento cardíaco, pressão sanguínea e respiração.
“Precisamos usar analgésicos e opioides de forma mais adequada. Creio que o cuidado paliativo chamou atenção para a necessidade de avaliarmos mais adequadamente a dor em terapia intensiva, mostrando que precisamos usar melhores critérios de avaliação, bem como formas mais adequadas de conduzir os pacientes com dor”, disse a médica.
Para a Dra. Denise, é importante que se faça uma reavaliação nos pacientes para verificar se a analgesia empregada está, de fato, sendo eficaz, e para decidir quanto à necessidade ou não de retirada do analgésico.
Além disso, há evidência, segundo a médica, de que estratégias não farmacológicas também trazem benefício. “Uma equipe multidisciplinar é muito importante. Profissionais de fonoaudiologia, fisioterapia, musicoterapia, arteterapia podem ajudar, uma vez que a dor tem várias dimensões. Dor é uma experiência.”
Para o Dr. Biondi, é importante ainda que este sintoma tampouco seja ignorado em pacientes em cuidados paliativos: “uma crise de dor pode significar progressão da doença e, por isso, o paciente deve ser encaminhado para avaliação”. Em casos em que o paciente já tem queixa de dor, é necessário atenção especial a possíveis mudanças no padrão da dor ou na intensidade dela.
Reabilitação deve ser parte do plano diário
Em um ambiente de cuidados paliativos, quando um paciente faz uma cirurgia, exemplificou o Dr. Biondi, ele vai para UTI e perde capacidade funcional. “Esse paciente deve ficar em reabilitação até melhorar a funcionalidade, o que resultará também em uma melhora da qualidade de vida. Um paciente que não é classicamente de cuidados paliativos que também é submetido a um procedimento cirúrgico e que, em decorrência dela, perde capacidade funcional, idealmente também deveria continuar a fazer fisioterapia com a perspectiva de reabilitação para melhorar a qualidade de vida”, disse, destacando que a reabilitação busca aumentar a qualidade de vida, tanto no paciente paliativo, quanto no paciente em terapia curativa restaurativa.
Durante o colóquio, o Dr. Biondi abordou justamente o impacto da reabilitação sobre os desfechos de funcionalidade no paciente crítico, e o que se pode esperar realisticamente dessa prática.
“No ambiente de terapia intensiva propriamente dito, começar a fazer reabilitação é um tanto quanto irreal. Mas, se pensarmos que esse paciente vai sair da unidade, é possível sim, iniciar terapias junto à fisioterapia, coordenadas pela equipe multidisciplinar, a fim de promover uma independência”.
O médico explicou que, dependendo da patologia, a reabilitação pode até ter um impacto pequeno na sobrevida, mas o principal efeito será na qualidade de vida.
“A fisioterapia deve começar o mais precocemente possível, podendo, se factível, ser iniciada na terapia intensiva. Se o paciente vai vivenciar esse benefício ainda na terapia intensiva, depende muito do tempo em que ele permanecerá nesse ambiente. Ele dificilmente vai experimentar melhora de performance no curto prazo de três, quatro, cinco dias de UTI, mas, se receber alta e continuar a reabilitação, vai ter um benefício em médio prazo”, ressaltou. Todo intensivista, segundo o médico, “deve pensar nessa questão e colocá-la no plano diário”.
O problema, no entanto, é que isso ainda não é uma realidade no país. Depois da alta da UTI, lamentou o Dr. Biondi, “os intensivistas não continuam cuidando do paciente, e então isso se perde um pouco. É uma área multidisciplinar que envolve, além do médico, o fisioterapeuta e também o fonoaudiólogo, e o dentista, por exemplo. Infelizmente, no entanto, na maior parte do Brasil não é uma prática perpetuada no pós-alta”.
Para o médico, embora a dificuldade para implementação da reabilitação nesses pacientes seja, em parte, decorrente de limitações estruturais, há ainda aspectos culturais que contribuem para esse cenário.
“Mesmo em hospitais de boa qualidade, falta a percepção do real benefício da reabilitação para esse paciente”.
Segundo o especialista, “é muito mais fácil avaliar fatores que geram números. Como a reabilitação gera um conceito de qualidade de vida, é mais difícil de mensurar esse efeito, então a comunidade médica ainda não está explorando a prática amplamente, ou seja, não indicamos tanto quanto deveríamos”.
Caquexia como indicador de fim da vida
Segundo o Dr. Daniel Neves Forte, médico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e coordenador da equipe de cuidados paliativos do Hospital Sírio-Libanês, existem dois grandes pontos quando se fala em caquexia: a questão biológica e a simbólica.
Em termos biológicos, caquexia, junto com performance funcional, explicou, é um dos grandes marcadores da fase final ou avançada de evolução de uma doença.
“Esses são os dois grandes sinais que mais predizem que o paciente está chegando ao final da vida. Mas é um dado que muitas vezes passa despercebido. Por exemplo, o paciente chega à UTI com uma pneumonia e nós reagimos ao tratamento da pneumonia, mas, às vezes, esquecemos de contextualizar aquela pneumonia dentro da fase de evolução da doença. Em alguns casos, a pneumonia é só um pequeno fragmento de uma situação muito maior: não é que a pneumonia esteja matando o paciente, na verdade, o paciente vem perdendo performance, ele está morrendo e tem uma pneumonia”.
Dessa forma, sob a ótica biológica, a primeira questão é, segundo o médico, entender que a caquexia pode ser um marcador de fim da vida. Mas, ainda nesse contexto, é necessário atentar que síndrome de anorexia-caquexia (SAC) é diferente de uma desnutrição por fome. O paciente com SAC não tem fome. Quando o paciente desenvolve esta síndrome, ele está sofrendo um processo mediado por marcadores inflamatórios: “há inflamação ocorrendo em altíssimo grau, portanto, ele vai emagrecer, apesar da comida”.
Nessa etapa, gastrostomia e dieta enteral podem não trazer melhora biológica. “Na verdade, em alguns casos, essas estratégias podem piorar a situação. Podem, por exemplo, piorar úlcera por pressão, pois elas são um dos principais efeitos colaterais da dieta enteral. Em caso de paciente demenciado, um dos efeitos colaterais da sonda é delirium. O paciente começa a arrancá-la e inicia a cascata da iatrogenia”, explicou.
Algumas vezes, defendeu o Dr. Forte, a administração de pouca comida, de uma dieta para conforto é suficiente para manter o final da vida com o mínimo de qualidade e conforto, enquanto a introdução de uma alimentação artificial pode piorar o desconforto e até encurtar a sobrevida.
No entanto, a abordagem da caquexia deve levar em consideração também o aspecto simbólico. “O ser humano é um ser social imerso em cultura. E, quando se está imerso em cultura, as coisas têm símbolos, significados, e a comida é uma delas. A comida tem vários significados culturais, entre eles, carinho, cuidado, afeto. Essas questões de valor simbólico têm um enorme impacto no momento de tomada de decisão”, explicou o médico.
O papel do médico é informar a questão biológica, porém, para o Dr. Forte, o profissional precisa também compreender o sofrimento dos familiares.
“Às vezes, uma dieta de conforto pode ser incentivada. Eventualmente, se o paciente já estiver com uma gastrostomia, podemos deixar um volume mínimo adequado. O que não é adequado é introduzir uma dieta normo ou hipercalórica, pois vai fazer mal. Há casos em que o paciente fica angustiado porque a família o pressiona para que coma, então cabe ao médico orientar que o sofrimento está sendo incentivá-lo a comer daquela maneira. É importante então entender também esse sofrimento gerado pelo aspecto simbólico, esclarecer, orientar e mostrar que é possível cuidar, não necessariamente com uma dieta enteral, mas com uma dieta de conforto, de pequenas quantidades, baseada no que o paciente gosta e no momento que ele quer ”.
Referências
Puntillo, K et al. Palliative care in the ICU: relief of pain, dyspnea, and thirst—A report from the IPAL-ICU Advisory Board. Intensive Care Med, 2014; 40(2): 235–248. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5428539/.
Citar este artigo: Cuidados paliativos: não só para pacientes no fim da vida - Medscape - 19 de dezembro de 2017.