• Mônica Tarantino

AVC muitas vezes passa despercebido em quadros de vertigem


Indivíduos com queixa de tontura forte ou vertigem são frequentes no pronto-socorro, porém, muita gente volta para casa sem receber o diagnóstico correto e o tratamento adequado.

Essa realidade foi evidenciada pelos dados exibidos pelo neurologista, Dr. Eduardo Mutarelli, na aula Vertigem na emergência, ministrada durante a mesa-redonda sobre semiologia realizada no XII Congresso Paulista de Neurologia, no final de maio.

"As estatísticas obtidas de alguns trabalhos norte-americanos mostram que cerca de um terço (35%) das pessoas que vão ao pronto-socorro com queixa de vertigem ou tontura volta para casa sem ter sido devidamente diagnosticado com acidente vascular cerebral (AVC)", disse o Dr. Eduardo. O neurologista afirmou que em casos de entrada em serviços de emergência com queixa de fraqueza aguda, "apenas cerca de 4% dos pacientes voltam para casa sem o diagnóstico de AVC".

A diferença é grande, e ilustra como ainda é preciso avançar na compreensão e disseminação dos recursos para investigar melhor a origem das vertigens. O Dr. Eduardo é coordenador da neurologia do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Em um dos casos reais mencionados pelo neurologista em sua aula, um paciente de 34 anos deu entrada no pronto-socorro com forte vertigem, e depois de examinado, foi liberado para casa com medicamentos sintomáticos para labirintite. No entanto, depois se descobriu que o paciente sofrera uma grave dissecção da artéria vertebral e uma isquemia grande do cerebelo.

A questão é: Como diferenciar os sinais e sintomas de alterações de equilíbrio dos de problemas cerebrais ou cardíacos?

"No caso desse paciente, a dificuldade é maior ainda. Você não vai pensar que uma pessoa com 34 anos, com tontura, teve um AVC isquêmico. Se a pessoa chega ao serviço de emergência com 84 anos e tontura, o médico pensa nisso. Então, mais do que se basear na queixa do paciente, o médico pode suspeitar que o paciente teve uma isquemia, por exemplo, com recursos relativamente simples", disse o Dr. Eduardo.

Um recurso muito importante é a avaliação correta do nistagmo ─ oscilações rítmicas, repetidas e involuntárias de um ou de ambos os olhos conjugadamente, que dificultam a focalização das imagens. Elas ocorrem nos sentidos vertical, horizontal ou rotatório. Para avaliar esses movimentos, os médicos podem recorrer a exames como o teste do impulso cefálico (HIT, sigla do inglês, Head Impulse Test), também chamado de manobra de Halmagy.

O HIT consiste em aplicar uma sequência de movimentos cefálicos rápidos no paciente, para observar as sacadas corretivas dos olhos durante e após o movimento da cabeça. "Você segura a cabeça do paciente e pede que ele mantenha o foco do olhar na ponta do seu nariz, por exemplo, e então faz um movimento curto e rápido para um lado e para o outro", explicou o Dr. Eduardo. Em consultórios, esses testes também podem ser feitos com a ajuda de imagens e computadores para avaliar a movimentação ocular.

O labirinto é ativado com esses movimentos rápidos; se o olho for lentamente para um lado e rapidamente para o outro, isso sugere que o sistema vestibular do ouvido está lesionado. Por exemplo, se o sistema vestibular do ouvido esquerdo estiver lesionado, o olho fará um movimento lento para a esquerda e outro mais rápido, para corrigi-lo, para a direita. Porém, eles são perceptíveis. Se a lesão for do lado direito, ocorre o oposto. É o que o médico chamou de um nistagmo simples ou periférico. "Se um lado estiver lesionado e o outro funcionando, o olho vai desviando para o lado lesionado e a pessoa fica tentando corrigir. É um comando automático. Isso revela uma lesão do labirinto periférico", disse Dr. Eduardo. A resposta também pode ser mais complexa, com movimentos verticais ou giratórios, a lesão pode ser central e indicativa de AVC.

Paradoxalmente, se o indivíduo apresentar vertigem importante e o reflexo ao teste for normal, também é motivo de preocupação. "Isso sugere uma lesão central e, nesse caso, é aconselhável segurar o paciente no pronto-socorro. Pode ser algo grave, como um AVC", disse o Dr. Eduardo. Na dúvida, o médico sugere encaminhar o paciente para um otorrino ou um neurologista.

Outro indicativo de lesões centrais no cérebro como causa de vertigem é o desvio skew. "Você não percebe a olho nu, mas pode fazer mais uma manobra para avaliar, pedindo para o paciente manter o foco na altura do seu nariz e tampando um dos olhos dele. Se houver desbalanceamento (um olho mais para baixo e outro para cima), também se pode suspeitar de uma lesão central", explicou o Dr. Eduardo.

Quais são os riscos para os pacientes que voltam para casa sem o diagnóstico correto? "O estado da pessoa pode agravar, e até evoluir para coma ou morte."

De modo geral, mais de um terço das pessoas que vão ao pronto-socorro com tonturas apresenta um quadro conhecido como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). "O problema é também conhecido como síndrome da prateleira. Pode ser diagnosticado com ajuda da manobra de Dix-Halpike", contou o Dr. Eduardo. Ocorre quando há o deslocamento de alguns cristais existentes no ouvido, situados em estruturas chamadas sáculo e utrículo.

Por algum motivo, esses cristais, os otólitos, se soltam e vão parar no canal semicircular posterior.

"Quando os otólitos vão parar lá, a pessoa levanta a cabeça para olhar a prateleira, por exemplo, estimula o labirinto e sente que o mundo está girando. Dá uma tremenda tontura. É algo relativamente simples, descrito em 1982." Por vezes, o problema pode ser corrigido com manobras de reposicionamento, como a manobra de Epley.

Citar este artigo: AVC muitas vezes passa despercebido em quadros de vertigem - Medscape - 18 de junho de 2019.

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