A Organização Mundial da Saúde (OMS) hoje recomenda que os viajantes com possibilidade de exposição ao vírus Zika utilizem preservativos ou mantenham abstinência sexual por três meses para evitar a transmissão sexual, [1] no entanto, o RNA do vírus foi encontrado em amostras de sêmen após um período muito maior.
Recentemente, foi publicado um relato de caso na Inglaterra indicando a identificação do RNA do vírus Zika no sêmen de um paciente com infeção confirmada após uma viagem ao Brasil mais de dois anos e meio (900 dias) após o início dos sintomas. [2]
O tempo máximo de permanência do vírus Zika nos fluidos e mucosas ainda não foi determinado. E, as primeiras evidências publicadas recentemente sobre a presença do vírus Zika na mucosa retal de pacientes infectados podem acrescentar uma nova rota de infeção. [3]
Pacientes imunossuprimidos
O vírus Zika é diferente de outros vírus transmitidos pelo mosquito Aedes aegypti, como chikungunya e dengue, nos quais a transmissão também ocorre por via sexual. Utilizando as melhores evidências disponíveis até julho de 2018, a OMS recomendou que as pessoas infectadas sejam consideradas como tendo risco de transmitir sexualmente o vírus Zika durante três meses. [1]Mas, no caso publicado em agosto no periódico Emerging Infectious Diseases, o RNA do vírus Zika permaneceu detectável no sêmen do paciente por mais de dois anos após o início dos sintomas – depois de 515 dias a carga viral ainda era suficiente para sequenciação. [2]
De acordo com especialistas do Rare and Imported Pathogens Laboratory (RIPL) da Public Health England (PHE) e da University of Oxford, ambos no Reino Unido, entre outras instituições, a persistência do vírus Zika no sêmen por um período maior do que o esperado pode ser consequência do tratamento imunossupressor ao qual foi submetido o paciente do relato de caso. Para os autores, o caso gera, portanto, o questionamento de se a janela de transmissão de três meses é válida para todos.
Ao orientar homens que viajam com frequência, caso estejam planejando ter filhos em um futuro próximo, os médicos devem estar cientes da possibilidade de disseminação intermitente do RNA do Zika vírus, e de que ele pode persistir por mais tempo em pacientes imunossuprimidos, alertaram os autores.
Este relato de caso, no qual foi detectada infecção muito prolongada em uma pessoa com imunidade baixa, sugere que a precaução deve ser estendida quando o paciente apresentar qualquer tipo de comprometimento imunológico, afirmou a Dra. Vivian Avelino-Silva, infectologista e professora associada do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), que não participou do trabalho.
Solicitado a comentar sobre o trabalho para o Medscape, o Dr. Rafael França, pesquisador em Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), disse que "no paciente em imunossupressão, que bloqueia a resposta imunológica e, portanto, favorece o vírus, pode-se esperar uma persistência maior do vírus".
O Dr. Rafael sinalizou que a publicação não indica ter constatado a presença do vírus vivo no sêmen, mas do seu material genético, "ou seja, não significa necessariamente que existe a possibilidade de transmissão". Mas, ao ser indagado sobre o tempo máximo que o vírus vivo permanece no sêmen, o pesquisador disse que isso "ainda precisa ser definido".
Os casos de contaminação sexual são difíceis de serem rastreados, pois não é possível determinar como a infecção foi contraída, se por vetor ou por via sexual. [4] Outra forma de estudar transmissão sexual do vírus Zika, que atualmente está em andamento no Brasil, é por meio do rastreio da prevalência do vírus em profissionais do sexo e em homens que fazem sexo com homens e têm muitos parceiros, e comparar estas populações com a de pessoas com menos exposição sexual.
Sexo anal
Os relatos publicados referem transmissão sexual do homem para a mulher, [5]há apenas um caso confirmado de transmissão sexual de um homem para outro homem. [6] Foi publicado também um caso relatando transmissão por contato direto com a mucosa ocular. [7]
Este ano, o Dr. Rafael e um grupo internacional, que conta com um número importante de pesquisadores brasileiros, publicaram a primeira evidência da presença do vírus Zika na mucosa retal de pacientes infectados. [3] A pesquisa é parte do estudo de coorte ZIKABRA, prospectivo e multicêntrico, no qual contatos e parceiros sexuais dos pacientes foram convidados a participar.
O estudo ZIKABRA pertence a um projeto com a OMS que busca compreender a persistência dos vírus para guiar a comunidade médica nas recomendações de prevenção.
Os autores disseram ter detectado o RNA do vírus Zika em swabs retais de 10 pacientes, e isolado o vírus em um deles.
"Estamos acompanhando os pacientes por um ano, ainda teremos mais dados", disse o Dr. Rafael ao Medscape.
A pesquisa finalizada não consegue responder por quanto tempo o vírus Zika pode ficar viável, "no trabalho que publicamos o período máximo foi de 14 dias, mas estamos processando muitas amostras, cerca de 30.000, a previsão é obter os resultados no final de 2020".
Reprodução assistida
A possibilidade de o trato genital masculino manter reservatórios do vírus Zika por longos períodos também preocupa os profissionais de saúde que trabalham com medicina reprodutiva e utilizam tecnologias de reprodução assistida.
Recentemente foi registrado um caso no qual uma mulher que realizou um tratamento de reprodução assistida e não esteve em nenhum local de risco durante o tratamento ou a gestação, deu à luz um bebê com microcefalia, e sua placenta foi positiva para o vírus Zika. O pai da criança esteve no Haiti várias vezes antes do nascimento. Nenhum dos dois apresentou sintomas da doença. [8]
Em uma publicação que resume as evidências do impacto do vírus Zika nas tecnologias de reprodução assistida, o mestrando Eduardo Borges, pesquisador de Biologia da Reprodução no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia (DGO) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP), destacou que não se conhece o impacto da presença do vírus na fertilidade ou no risco de transmissão sexual persistente, e que existe o temor que o trato genital masculino funcione como reservatório e possa facilitar a transmissão viral por longos períodos. [9]
Mesmo que a persistência do vírus no sêmen depois da depuração em outros fluidos não denote necessariamente efetividade, são necessários mais estudos para identificar precisamente onde o vírus se aloja no trato genital masculino, determinar quanto tempo ele pode permanecer infeccioso, o impacto disso na fertilidade, e criar protocolos para eliminar a transmissão do vírus Zika por tecnologias de reprodução assistida. [9]
Perguntas em aberto
Outra lacuna do conhecimento é a possibilidade de transmissão da mulher para o homem – existe apenas um caso publicado. [10]
"Mas não seria impossível. Em camundongos, o vírus é introduzido no conduto vaginal, e pode subir por via intrauterina e infectar a prole", afirmou o Dr. Rafael.
Os estudos da Dra. Vivian confirmam que o RNA do vírus pode ser encontrado na secreção genital feminina. "Parece que o vírus tem afinidade por tecidos genitais, e que estes tecidos podem funcionar como um repositório, onde o vírus dura mais tempo que no resto do corpo", acrescentou a Dra. Vivian, que investigou a presença do vírus Zika nos fluidos biológicos (sangue, urina, sêmen, secreção vaginal) e os parâmetros de fertilidade do sêmen em homens que tiveram zika. [11,12]
Quando a infecção por vírus Zika cursa com sintomas, a carga viral pode ser até 100.000 vezes maior no sêmen do que no sangue ou na urina, nas duas semanas seguintes ao início dos sintomas.
As recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). são abrangentes, e orientam a considerar que o vírus Zika pode ser transmitido por sexo anal, vaginal, oral e pelo compartilhamento de brinquedos sexuais. [13] A infecção por zika não é considerada uma infecção sexualmente transmissível (ITS) por não ser predominantemente transmitida por via sexual, parâmetro que define a ITS, mas é a mais recente infecção descrita como de transmissão potencialmente sexual.
O conhecimento sobre esta via de transmissão parece não ter chegado a quem mais precisa desta informação. Logo após a fase mais grave da infecção pelo Zika, uma aluna da Dra. Vivian fez entrevistas com mulheres em idade fértil. Apenas 15% sabiam sobre a possibilidade de transmissão sexual do vírus. Os resultados ainda não foram publicados.
Trata-se de "um grande problema de saúde pública". Se a mulher estiver grávida em um país com circulação de zika, ela precisa se proteger do mosquito e também do parceiro, que pode estar infectado, alertou a Dra. Vivian.
"É muito difícil convencer um homem a usar camisinha depois que a sua companheira está grávida. E, por mais do que a gestante mantenha as medidas de prevenção contra a picada de mosquito, se não se proteger contra a transmissão sexual, ela não está completamente protegida."
No momento não há muitos casos no Brasil, e a palavra zika não aparece mais com destaque na mídia, mas a circulação do vírus continua. Os cientistas alertam para a chance de um comportamento cíclico, como a dengue, que causa epidemias em períodos de cinco a sete anos.
"Após 2021/2022 as chances de vermos mais casos de vírus Zika aumentam", estimou o Dr. Rafael.
"Temos dúvida sobre a importância da transmissão sexual entre os períodos de epidemia. Há mais mosquitos nos períodos de chuva, no verão, e durante o inverno a circulação do vetor é baixa. Como o vírus dura mais tempo na secreção genital, nos perguntamos se é possível que a transmissão sexual sustente algum nível de novos casos, que seriam justamente os casos que voltariam a transmitir o vírus aos vetores quando a época das chuvas chegar", concluiu a Dra. Vivian.
A transmissão sexual pode ter a sua importância máxima no período entre os grandes surtos.
Um novo modelo matemático, desenvolvido nos Estados Unidos, interpreta que sua maior significância seria nos períodos de menor transmissão por mosquitos. Sugerem que com a alta transmissibilidade por via sexual entre hospedeiros assintomáticos, o vírus Zika apresenta uma grande probabilidade de sustentar-se na população humana sem a necessidade dos mosquitos vetores. [14]
Segundo os autores, mesmo se a transmissão sexual tiver uma contribuição pequena em função do tamanho da epidemia, ela pode ter um papel importante na manutenção da epidemia entre as estações, contribuindo para cenários endêmicos.
Os Drs. Rafael França e Vivian Avelino-Silva informaram não ter conflitos de interesses relevantes.
Referências:
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Citar este artigo: Transmissão sexual do Zika: novos dados colocam recomendações atuais em xeque - Medscape - 7 de agosto de 2019.